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预防性服药知情同意书

阅读次数:368 发布: 校医院 发布时间:2019-12-03 13:18
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预防性服药知情同意书

    结核病是严重危害人类健康的慢性传染性疾病,也是我国重点控制的重大传染病之一。结核菌素实验强阳性感染者若不进行抗结核药物预防性治疗,有可能发展为活动性结核病人;若进行药物预防性治疗,可以使部分强阳性感染者减少发展成为活动性结核病人的机会。因此,开展对结核菌素试验强阳性感染者的药物预防性治疗也是防治结核病的重要组成部分。

如果您曾经与传染性肺结核患者有密切接触,结核菌素反应硬结平均直径≥15mm,或皮试部位出现水泡、坏死、淋巴管炎,呈强阳性反应,胸部X线检查未见异常。提示您感染了结核菌,且具有较高的发病机会,建议您进行抗结核药物预防性治疗。

在结核病防治专业机构人员的指导和监督下,根据要求进行抗结核药物预防性治疗,您的治疗最终会获得较好的预防效果。预防性治疗中所用的抗结核药物如异烟肼、利福平等都已在临床应用并被证明是最安全、最有效的,但由于预防性服药的时间较长,一般为3-9个月,而且存在个体差异,因此在用药过程中可能出现不良反应。如果您在用药中出现任何不适,不要自行停药,请您及时通知医生或到结核病专业机构,我们将采取有效措施进行处理。

您参加抗结核药物预防性治疗是完全自愿的。不管您是否愿意参加药物预防性治疗,都要阅读以上文字,签署您的意见。

如果您愿意参加预防性治疗,我们将推荐预防性治疗的方案让您选择,并由医生给您进行指导,由监督人员督促您按时服药,并及时了解您用药后的反应,确保您全程服药;如果不愿意进行预防性治疗,请您签名并注明理由;您要特别注意加强体育锻炼、增加营养、注意劳逸结合,保证良好的睡眠,增加身体抵抗力;同时,您也可定期到结核病防治专业机构进行复查或出现肺结核病的可疑症状(咳嗽、咳痰2周以上或痰中带血丝等)时随时就诊。

 

自愿预防性治疗者签字:                  日期:     年  月  日

 

不愿预防性治疗者签字:                  日期:     年  月  日

 

家长签字:                              日期:     年  月  日

 

医生签字:                              日期:     年  月


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